2025年，榆林市医疗保障局深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实中央、省、市关于法治建设的决策部署，锚定“法治医保”建设目标，将法治思维和法治方式贯穿医保基金监管、待遇保障、经办服务、改革推进全过程各领域，扎实推进各项法治建设任务落地见效，为全市医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将全年工作情况总结如下：

一、2025年度工作举措

（一）强化统筹引领，压实法治建设责任

一是健全工作机制。将法治建设纳入年度医保重点工作规划和绩效考核体系，成立由主要负责同志任组长的法治建设工作领导小组，定期召开专题会议研究部署工作，印发《2025年法治医保建设工作要点》，构建“主要领导负总责、分管领导具体抓、各科室（单位）协同配合”的闭环推进机制。二是落实第一责任人职责。严格执行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，主要领导带头学法用法、带头研究法治议题、带头督办基金监管执法等重大法治事项，全年组织党组理论学习中心组专题学法4次。三是强化制度保障。完善重大行政决策程序，将合法性审查、公平竞争审查作为医保政策制定、规范性文件出台的必要程序，全年完成重大决策1件、规范性文件合法性审查2件，确保决策有法可依、程序合规。

（二）深化普法宣传，营造浓厚法治氛围

一是构建精准普法体系。聚焦医保人员、定点医药机构从业人员、参保群众（重点覆盖老年群体、农村参保人员）等核心对象，实施分类普法。组织“医保政策进机构”活动6场次，强化定点医疗机构规范医疗服务意识；依托社区、定点医药机构开展“医保法治进万家”“打击欺诈骗保集中宣传月”“送法下乡”等主题活动3场次，提升参保群众政策知晓率和法治意识。二是丰富普法载体。以“宪法宣传周”“医保基金监管宣传月”等活动为契机，整合线上线下资源，通过局官方网站、微信公众号等新媒体平台发布政策解读、典型案例、普法等短视频内容14条，制作动漫、漫画等普法作品1个；在政务服务大厅、定点医药机构等场所设置普法宣传栏，发放宣传折页，实现普法宣传全域覆盖。

（三）规范执法行为，提升依法行政水平

一是推进执法规范化建设。全面落实行政执法“三项制度”（行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度），贯彻执行医保基金监管行政处罚裁量基准，全年组织开展执法业务培训2场，强化执法人员规范执法意识。二是创新基金监管模式。构建“日常稽核+智能监控+专项检查+飞行检查”全链条监管体系，健全“双随机、一公开”监管与“互联网+监管”相结合的新型监管机制，依托医保智能监控系统，推进线上线下一体化监管，对定点医药机构违规收费、过度诊疗等重点领域开展专项执法检查1次，全年累计追回违规医保基金5036万元。

（四）优化法治服务，破解群众急难愁盼

一是深化“放管服”改革。持续推进医保政务服务“减环节、减材料、减时限、减跑动”，推动异地就医备案、医保参保登记等高频政务服务事项“一网通办”“跨省通办”；推进“15分钟医保服务圈”建设，将经办业务下沉至乡镇（街道）、村（社区），实现医保业务“家门口办”。二是完善医保经办服务体系。优化医保经办窗口服务流程，推行“一窗受理、集成服务”，为老年人等特殊群体开通绿色通道；经办窗口设立咨询岗，为群众提供医保政策解读指导服务。三是畅通矛盾化解渠道。畅通12393医保服务热线、12345便民服务热线、投诉举报及信访等诉求渠道，推行群众合理诉求“接诉即办、限期反馈”机制，办结群众诉求工单271件，办结率100%。

二、亮点工作

一是创新“智慧监管+法治赋能”融合模式，升级医保智能监控系统，精准识别不合理诊疗、过度诊疗等违规线索，推动基金监管效能提升。二是深化跨部门协同监管机制，联合纪检、检察、公安、法院、卫健、市场监管等部门建立医保基金监管“行刑衔接、行纪衔接、行审衔接”工作机制，制定联合执法机制，全年向纪委监委、卫健和市场部门共移交12例，联合开展专项检查3次，形成监管合力，筑牢医保基金安全法治防线。

三、存在问题

一是执法队伍专业能力有待加强。医保执法涉及医学、法学、财务、大数据等多个专业领域，现有执法人员专业结构单一，面对隐蔽性强的新型欺诈骗保行为，综合执法能力有待提升。二是法治与医保业务融合深度不足。在医保实际工作中，主动运用法治思维防范风险的意识不足，法治对业务工作的保障作用未能充分发挥。三是科技赋能法治监管水平有待提高。医保智能监控系统的数据分析、预警预判能力仍需优化，基金监管覆盖不足；跨部门数据共享壁垒尚未完全打破，影响监管执法精准度。

四、下一步计划

（一）强化责任落实，提升法治统筹效能

持续压实法治建设主体责任，完善法治建设考核评价机制；常态化开展法治建设专项督查，重点核查基金监管执法、政策合法性审查等工作落实执行情况，及时发现解决堵点难点问题；深化领导干部学法用法机制，创新培训形式，通过案例教学、专题研讨等方式，提升领导干部运用法治思维推进医保改革、化解基金监管风险的能力。

（二）深化普法创新，营造优良法治生态

一是优化精准普法体系，针对农村老年群体等特殊群体定制通俗易懂的普法内容，加大宣传覆盖力度；二是创新普法宣传载体，制作更多短视频、动漫等群众喜闻乐见的新媒体普法产品，提升普法传播力和影响力；三是深化“以案释法”机制，定期发布医保基金监管典型案例，引导机构主动自查自纠，筑牢守法防线。

（三）加强队伍建设，提升依法行政水平

加大复合型法治人才培养，优化执法队伍专业结构，提升执法人员综合业务能力。常态化开展执法业务培训和案卷交叉评查，规范执法程序和裁量标准，提升执法规范化水平。加强法律顾问、公职律师队伍建设，充分发挥其在重大决策、执法办案、纠纷化解中的专业支撑作用，提升法治工作专业化水平。

（四）推动法治融合，强化科技赋能支撑

深化法治与医保业务深度融合，将法治要求嵌入医保业务流程各环节，防范化解政策执行、基金运行中的法律风险；升级优化医保智能监控系统，拓展监管功能，提升数据分析、预警预判能力；健全跨部门数据共享机制，推动与公安、卫健、市场监管等部门的数据互联互通，构建全方位、多层次的医保基金监管法治体系。